■ 珍海堂FAX専用複数お届け先指定フォーム ■ 年　　　月　　　日

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お
申
込
者
様
●		 お名前 　 フリガナ 　
ご住所 〒
お電話番号 　 FAX番号 　
備考1 　

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お
届
け
先
1
●		 お名前 　 お電話番号 　
ご住所 〒
お届け商品 　
お届日指定 　　　　　　　月　　　　　　日 配達時間帯指定 　午前/午後　　　　　　　　時位
のし 御中元　御歳暮　御祝い　御礼
その他(　　　　　　　　)		 備考
　

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お
届
け
先
2
●		 お名前 　 お電話番号 　
ご住所 〒
お届け商品 　
お届日指定 　　　　　　　月　　　　　　日 配達時間帯指定 　午前/午後　　　　　　　　時位
のし 御中元　御歳暮　御祝い　御礼
その他(　　　　　　　　)		 備考
　

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お
届
け
先
3
●		 お名前 　 お電話番号 　
ご住所 〒
お届け商品 　
お届日指定 　　　　　　　月　　　　　　日 配達時間帯指定 　午前/午後　　　　　　　　時位
のし 御中元　御歳暮　御祝い　御礼
その他(　　　　　　　　)		 備考
　

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お
届
け
先
4
●		 お名前 　 お電話番号 　
ご住所 〒
お届け商品 　
お届日指定 　　　　　　　月　　　　　　日 配達時間帯指定 　午前/午後　　　　　　　　時位
のし 御中元　御歳暮　御祝い　御礼
その他(　　　　　　　　)		 備考
　

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お
届
け
先
5
●		 お名前 　 お電話番号 　
ご住所 〒
お届け商品 　
お届日指定 　　　　　　　月　　　　　　日 配達時間帯指定 　午前/午後　　　　　　　　時位
のし 御中元　御歳暮　御祝い　御礼
その他(　　　　　　　　)		 備考
　

備考2